Zapytanie o ubezpieczenie komunikacyjne

Dotychczasowe ubezpieczenie
(jeśli w Warcie lub HDI proszę
podać numer polisy):

Od kiedy potrzebna ochrona:

Zakres ochrony:
OCNNWACSzybaOpony

Imię i nazwisko:

Adres zameldowania:

Adres do korespondencji
(jeśli inny niż zameldowania)

Numer telefonu:

PESEL:

Stan cywilny:żonaty/mężatkawolny

Uprawnienia do prowadzenia samochodu:poniżej 3 latpowyżej 3 lat

Czy pojazd będzie prowadziła osoba
poniżej 25 roku życia?:TAKNIE

Zawód wykonywany:

Dane banku jeśli samochód
zakupiony na kredyt:

Numer rejestracyjny:

Marka:AcuraAlfa RomeoAroAston MartinAudiAustinBarkasBedfordBMWBugattiBuickCadillacChevroletChryslerCitroenDaciaDaewooDaihatsuDodgeEagleFerrariFiatFordFSOGazGMCHDPICHondaHummerHyundaiIFAInfinitiInnocentiIsuzuIvecoJaguarJeepKiaKoenigseggLamborghiniLanciaLandRoverLDVLexusLincolnLublinŁadaMarutiMaseratiMaybachMazdaMelexMercedesMercuryMGMikrusMiniMitsubishiMoskwiczNissanNSUNysaOldsmobileOltcitOpelPeugeotPlymouthPolonezPontiacPorscheProtonRenaultRolls-RoyceRoverSaabSaleenSamSaturnSeatSkodaSmartSsang YongSubaruSuzukiSyrenaTalbotTarpanTatraTavriaToyotaTrabantTVRUazVolkswagenVolvoWarszawaWartburgWołgaYugoZaporożecZastawaŻuk

Typ (np. Octavia 1.9 TDI):

Rodzaj nadwozia:SedanCombiHatchbackLimuzynaLiftbackCoupeKabrioletRodsterVanPick-up

Rodzaj pojazdu:OsobowyCiężarowyPrzyczepaMotocyklCysterna

Rodzaj paliwa:BenzynaOlej napędowyHybrydowy

Rok produkcji:

Pojemność silnika (cm3):

Moc silnika (kW):

Numer VIN:

Dopuszczalna masa całkowita (kg):

Data pierwszej rejestracji:

Data pierwszej rejestracji w kraju
(jeśli pojazd sprowadzany):

Data badania technicznego:

Przebieg (km):

Liczba miejsc:

Liczba drzwi:

Liczba szkód w ostatnich 12 miesiącach:

Sposób wykorzystania pojazdu:prywatnysłużbowytaxipojazd leasingowypojazd w kredyciejazdywyścigowerekwizytwynajemnauka jazdyjazda próbna

Zabezpieczenia:alarmimmobiliserblokada zapłonumonitoring GPS

Liczba kluczy/sterowników do drzwi:

Liczba pojazdów w gospodarstwie domowym:

Wyposażenie pojazdu:
wspomaganie kierownicyelektryczne szybyzamek centralnywycieraczki reflektorówpoduszki czołowe tyłpoduszki boczne przódpoduszki boczne tyłkomputer pokładowytempomatskrzynia biegów automatycznareflektory ksenonowehalogenyhak holowniczyABSASDEBDACSASRBASESPnawigacja fabrycznafotelik dziecięcyczujniki parkowanialakier perłowyrelingi dachowezestaw głośnomówiącytaksometrwycieraczki reflektorówszyberdachpodgrzewane siedzeniaregulacja kierownicypoduszki kolanowe4x4spryskiwacze reflektorówoznakowanie reklamoweradio fabrycznegłośnikiantena radiowafelgi aluminiowelakier metalizowanytapicerska skórzanaklimatyzacja manualnaklimatyzacja automatycznafiltr cząstek stałychkurtyny powietrzneCB radio

Miejsce parkowania w nocy:garaż indywidualnygaraż wspólnyparking strzeżony lub inny teren zamkniętyulica lub inne miejsce niestrzeżone

Liczba dni w roku pobytu za granicą:brak lub do 3 miesięcypowyżej 3 miesięcy

Data zakupu:

Pojazd kupiony jako...:nowy nieuszkodzonyużywany nieuszkodzonyużywany uszkodzony

Dokumenty pojazdu:
karta pojazdufakturabriefdowód odprawy celneumowa

Miejsce pierwszej rejestracji:od nowości w Polscesprowadzonynie wiem

Twój adres email:

Numer karty rabatowej:

Uwagi dodatkowe: