Dane właściciela/współwłaściciela pojazdu Dotychczasowe ubezpieczenie (jeśli w Warcie lub HDI proszę podać numer polisy): Od kiedy potrzebna ochrona: Zakres ochrony: OC NNW AC Szyba Opony Imię i nazwisko: Adres zameldowania: Adres do korespondencji (jeśli inny niż zameldowania) Numer telefonu: PESEL: Stan cywilny: żonaty/mężatka wolny Uprawnienia do prowadzenia samochodu: poniżej 3 lat powyżej 3 lat Czy pojazd będzie prowadziła osoba poniżej 25 roku życia?: TAK NIE Zawód wykonywany: Dane banku jeśli samochódzakupiony na kredyt: Dane pojazdu Numer rejestracyjny: Marka:AcuraAlfa RomeoAroAston MartinAudiAustinBarkasBedfordBMWBugattiBuickCadillacChevroletChryslerCitroenDaciaDaewooDaihatsuDodgeEagleFerrariFiatFordFSOGazGMCHDPICHondaHummerHyundaiIFAInfinitiInnocentiIsuzuIvecoJaguarJeepKiaKoenigseggLamborghiniLanciaLandRoverLDVLexusLincolnLublinŁadaMarutiMaseratiMaybachMazdaMelexMercedesMercuryMGMikrusMiniMitsubishiMoskwiczNissanNSUNysaOldsmobileOltcitOpelPeugeotPlymouthPolonezPontiacPorscheProtonRenaultRolls-RoyceRoverSaabSaleenSamSaturnSeatSkodaSmartSsang YongSubaruSuzukiSyrenaTalbotTarpanTatraTavriaToyotaTrabantTVRUazVolkswagenVolvoWarszawaWartburgWołgaYugoZaporożecZastawaŻuk Typ (np. Octavia 1.9 TDI): Rodzaj nadwozia:SedanCombiHatchbackLimuzynaLiftbackCoupeKabrioletRodsterVanPick-up Rodzaj pojazdu:OsobowyCiężarowyPrzyczepaMotocyklCysterna Rodzaj paliwa:BenzynaOlej napędowyHybrydowy Rok produkcji: Pojemność silnika (cm3): Moc silnika (kW): Numer VIN: Dopuszczalna masa całkowita (kg): Data pierwszej rejestracji: Data pierwszej rejestracji w kraju(jeśli pojazd sprowadzany): Data badania technicznego: Przebieg (km): Liczba miejsc: Liczba drzwi: Liczba szkód w ostatnich 12 miesiącach: Sposób wykorzystania pojazdu:prywatnysłużbowytaxipojazd leasingowypojazd w kredyciejazdywyścigowerekwizytwynajemnauka jazdyjazda próbna Zabezpieczenia: alarmimmobiliserblokada zapłonumonitoring GPS Liczba kluczy/sterowników do drzwi: Liczba pojazdów w gospodarstwie domowym: Wyposażenie pojazdu: wspomaganie kierownicy elektryczne szyby zamek centralny wycieraczki reflektorów poduszki czołowe tył poduszki boczne przód poduszki boczne tył komputer pokładowy tempomat skrzynia biegów automatyczna reflektory ksenonowe halogeny hak holowniczy ABS ASD EBD ACS ASR BAS ESP nawigacja fabryczna fotelik dziecięcy czujniki parkowania lakier perłowy relingi dachowe zestaw głośnomówiący taksometr wycieraczki reflektorów szyberdach podgrzewane siedzenia regulacja kierownicy poduszki kolanowe 4x4 spryskiwacze reflektorów oznakowanie reklamowe radio fabryczne głośniki antena radiowa felgi aluminiowe lakier metalizowany tapicerska skórzana klimatyzacja manualna klimatyzacja automatyczna filtr cząstek stałych kurtyny powietrzne CB radio Miejsce parkowania w nocy:garaż indywidualnygaraż wspólnyparking strzeżony lub inny teren zamkniętyulica lub inne miejsce niestrzeżone Liczba dni w roku pobytu za granicą:brak lub do 3 miesięcypowyżej 3 miesięcy Pochodzenie pojazdu Data zakupu: Pojazd kupiony jako...:nowy nieuszkodzonyużywany nieuszkodzonyużywany uszkodzony Dokumenty pojazdu: karta pojazdu faktura brief dowód odprawy celne umowa Miejsce pierwszej rejestracji:od nowości w Polscesprowadzonynie wiem Twój adres email: Numer karty rabatowej: Uwagi dodatkowe: *wyrażam zgodę na przetwarzania moich danych osobowych w celu przygotowania oferty na wycenę ubezpieczenia komunikacyjnego przez AB Insurance. *(pole obowiązkowe)
